Повреждение капсулы и сухожилий плечевого сустава
Анатомически подверженные патологии структуры располагаются непосредственно в области головки плечевой кости или капсуле сустава. Это сухожилия от четырех мышц идущих от лопатки к головке плечевой кости (т.н. вращательная либо ротаторная манжета плечевого сустава) и сухожилие длинной головки бицепса. Снаружи плечевой сустав укрывает хорошо развитая дельтовидная мышца. Экранируя плечевой сустав, эта мышца не позволяет проникнуть противовоспалительным мазям к элементам вращательной манжеты. Эффект от местного лечения крайне низок.
Повреждение сухожилия надостной мышцы
Единственное из сухожилий мышц, идущих от лопатки к головке плечевой кости, которое располагается в пространстве между двумя костями (собственно головкой плечевой кости снизу, и отростком лопатки — акромионом сверху). В этом интервале и происходит его ущемление и повреждение.
Повреждения сухожилия надостной мышцы можно разделить на травматические (острые) и дегенеративные. Во второй группе повреждения развиваются под действием повторяющийся травмирующей нагрузке.
Острое повреждение (разрыв) возникает в конкретный промежуток времени и связанно с адекватной травмой: падение на руку; рывок за поручень, турник, веревку и т.п. Пациенты отмечают хруст в плечевом суставе и последующую боль с невозможностью поднять руку. При таком механизме происходит полнослойное повреждение (разрыв) сухожилия. Поскольку мышечная ткань — это «пружина, которая тянет в одну сторону», шансов у сухожилия прирубцеваться к месту отрыва нет. Чаще всего на месте разрыва в не формируется даже рубцовой ткани, остается дефект. Восстановление возможности поднять руку так и не происходит. Данное повреждение подлежит хирургическому лечению.
Если данное повреждение не оперировать, это приведет к тому, что мышечная часть подтянет оторванный конец сухожилия к себе, и начинает рубцово перерождаться (атрофироваться). Происходят изменения, делающие хирургическую процедуру сложной, с сомнительным потенциалом к восстановлению. За счет рубцевания с укорочением резко теряется эластичность мышечной части и подтянуть сухожилие к месту отрыва становиться крайне сложно (большое натяжение). Это приводит к повышенной нагрузке на швы, а в ряде случаев делает их выполнение невозможным. Атрофия мышечной части и снижение способности с прежней силой выполнять свою функцию, требует длительной реабилитации и не всегда приносит ожидаемого результата.
При хроническом ущемлении сухожилия надостной мышцы в подакромиальном пространстве в значительной мере нарушается и без того скудное питание (кровоснабжение) сухожильной ткани. Происходит отек — волокна становятся более рыхлыми, имеют меньшую способность противостоять нагрузке, а из-за увеличения толщины еще больше ущемляются. Нарушение обменных процессов приводит к перерождению волокон сухожильной ткани с отложением кальцеевых солей в виде пасты. Развивается кальцифицирующий тендинит.
На этой стадии ситуация остается еще обратимой. Условиями для восстановления является уменьшение компрессии (давления) сухожилия в подакромиальном пространстве и физиопроцедуры, глубоко проникающие в мягкие ткани и стимулирующие кровоток в капиллярах.
Если на измененное сухожилие будет продолжать воздействовать травмирующая нагрузка, неполноценные волокна начнут частично рваться. Данный тип повреждений получил название PASTA (англ. аббревиатура — частичное повреждение сухожилия надостной мышцы).
Существует несколько типов данного повреждения в зависимости от места где наступили разрывы ближе к головке плечевой кости . Ближе к акромиону или в в центраульной части сухожилия.
При обследовании пациент выполняет весь объем движений в плечевом суставе. Но как только появляется необходимость циклически повторять движения либо давать даже легкую нагрузку — быстро начинают появляться выраженные боли.
Ситуация необратимая и при наличии постоянного болевого синдрома является показанием к хирургическому лечению — армирующему шву.
Повреждение сухожилия длинной головки бицепса
Отрыв сухожилия бицепса, также как и повреждение сухожилия надостной мышцы, может наступать в определенный момент времени при адекватной травме — травматический разрыв. Наиболее «тонким» местом сухожилия длинной головки бицепса является его место прикрепления к суставной части лопатки, откуда оно и отрывается. Но исходом острой травмы не всегда может быть полный разрыв.
Волокна могут порваться частично в центральной (тонкой) части сухожилия. Точно такие же повреждения возникают при хронической травматизации. Еще одно повреждение характерное для сухожилия бицепса — разрыв фиброзного удерживателя сухожилия. В этом случае возникают боли по передней поверхности плечевого сустава при усилиях. Сухожилие выходит из своего нормального места положения — подвывих либо полный вывих. После прекращения воздействия нагрузки оно возвращается в своё анатомическое положение. Данный тип повреждения трудно диагностируем при выполнении МРТ, когда пациент лежит статично в расслабленном положении.
При наличии постоянного болевого синдрома связанного с нестабильностью сухожилия длинной головки бицепса показано хирургическое лечение.
Повреждение передних отделов капсулы плечевого сустава
Наиболее часто травмирующая нагрузка воздействует на передние отделы капсулы плечевого сустава. Как следствие передние (передне-нижние) вывихи в плечевом суставе являются наиболее частыми. Происходит разрыв капсулы сустава у места её прикрепления на лопатке. В этом месте она утолщается и носит название костно-хрящевой губы. По фамилии ученого, внесшего значительный вклад в понимание причин передней нестабильности плечевого сустава и принципов лечения, данное повреждение называют повреждением Банкарта. А операция по ушиванию передней части костно-хрящевой губы — операция Банкарта.
При ощущении нестабильности в плечевом суставе или возникновении эпизодов повторных вывихов показано хирургическое (анкерный шов поврежденных отделов капсулы сустава). На сегодняшний день операция выполняется как через кожный разрез (5-7см), так и артроскопически. Надо сделать акцент, что оба метода хирургического лечения полностью отвечают принципам малоинвазивной хирургии. Т.е. при их выполнении не повреждаются окружающие мягкие ткани (мышцы и сухожилия) и никоем образом не изменяется функция неповрежденных структур. «Побочным эффектом» в случае с открытого восстановления является кожный разрез (рубец). Неоспоримым преимуществом является прямой контроль выполнения шва и затягивания нитей. «Побочным эффектом» ароскопической процедуры является нагнетание большого колличестава жидкости в мягкие ткани. Техника выполнения швов через несколько небольших хирургических доступов при помощи специальных «зажимов» под контролем видеокамеры более сложная.
Если вывихи происходят неоднократно (рецидивирующие вывихи), происходит непосредственный контакт (смятие) головки плечевой кости и передних отделов сустава лопатки. В головке плечевой кости формируется паз (вдавленный перелом), а суставная поверхность лопатки теряет значительную часть своей площади . В такой комбинации реконструкция на мягких тканях не принесет достаточной стабильности в суставе. Выполняется костнопластическая операция, дополняющая опорную суставную поверхность лопатки. Наиболее распространенной на сегодняшний день — операция Латарже, где для костной пластики используется отросток лопатки, располагающийся рядом.
